×

ЗАЯВКА

Я, [Ім’я] [Фамілія], є військовим що отримав поранення [Опис допомоги], на території України отримав/не отримав лікування/реабілітацію. Прошу надати цільову благодійну допомогу на лікування/реабілітацію у клініці [Клініка для лікування/реабілітації]. Кошти прошу перераховувати безпосередньо клініці [Клініка для перерахування коштів]. Надаю свою згоду на обробку моїх персональних даних та інформації про здоров’я з метою організації мед. консультації/лікування/реабілітації та надання благодійної допомоги. Також погоджуюсь на передачу наданої мною інформації та документів клініці [Клініка для передачі інформації] з метою оцінки вартості мед. консультації/лікування/реабілітації та надання відповідних послуг. Зобов’язуюсь за потреби укласти окремий договір про конфіденційність.

ДОБРОВІЛЬНА ЗГОДА

на обробку та передачу персональних даних

Я, [Ім’я] [Фамілія], надаю свою однозначну згоду на обробку моїх персональних даних. Це включає дії, пов’язані зі збиранням, реєстрацією, накопиченням, зберіганням, адаптацією, зміною, поновленням, використанням, поширенням (передачею), знеособленням та знищенням даних, а також інші дії, пов’язані з їх обробкою. Надана мною інформація може бути поширена та передана, у тому числі, закладам охорони здоров’я іноземних держав, органам державної влади, органам місцевого самоврядування та іншим особам, яких володілець/розпорядник даних визначає самостійно. Погоджуюсь, що така передача моїх персональних даних не потребує отримання додаткової згоди або окремого повідомлення мене про це.

ДОБРОВІЛЬНА ЗГОДА

на обробку персональних даних, що стосуються медичної інформації

Я, [Ім’я] [Фамілія], надаю добровільну згоду на проходження лікування (обстеження, реабілітації тощо) за кордоном у закладах охорони здоров’я іноземних держав. Також даю однозначну згоду на обробку моїх персональних даних, що стосуються медичної інформації. Це включає дії, пов’язані зі збиранням, реєстрацією, накопиченням, зберіганням, адаптацією, зміною, поновленням, використанням, поширенням (передачею), знеособленням та знищенням даних, а також інші дії, пов’язані з їх обробкою. Надана мною медична інформація може бути поширена та передана, у тому числі, закладам охорони здоров’я іноземних держав, третім особам, органам державної влади, органам місцевого самоврядування та іншим особам, яких володілець/розпорядник даних визначає самостійно. Погоджуюсь, що така передача медичних даних не потребує отримання додаткової згоди або окремого повідомлення мене про це.

Згоден